Comprendre les mots clés de son contrat de mutuelle

Pour vous aider à bien comprendre les modalités de votre contrat, voici les définitions des expressions les plus utilisées.
Assurance maladie obligatoire : il y a quatre régimes obligatoires

 
  • le régime général (salariés, étudiants…),
  • les régimes spéciaux (fonctionnaires…),
  • les régimes des non salariés non agricoles (artisans, commerçants…),
  • le régime agricole.

Base de remboursement : c’est le tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour fixer le montant de son remboursement.

Délai d’attente (ou de carence) : période au cours de laquelle vous ne bénéficiez pas du remboursement de certaines prestations (dépenses d’optique par exemple) alors que vous cotisez. Dans le cas général, les dépenses sont remboursées à partir de la souscription ou de l’adhésion à la complémentaire santé.

Dépassement d’honoraires : part des honoraires (médecin…) au-dessus de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Forfait journalier hospitalier : participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement liés à son hospitalisation (18 euros par jour). La complémentaire santé peut le prendre en charge.

Frais réels : totalité des dépenses engagées par l’assuré pour ses prestations de santé.

Ticket modérateur : différence entre la base du remboursement et le montant remboursé par la Sécurité Sociale.

Tiers payant : système de paiement permettant à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé (exemple : les pharmaciens). Ces derniers sont réglés directement par la Sécurité Sociale et/ou la complémentaire santé.

Transports sanitaires : ils sont remboursés à hauteur de 65% du tarif de la Sécurité Sociale.

 
 
 
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