Que rembourse la Sécurité Sociale vs une mutuelle ?

Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale varie selon le type de prestation, les produits et votre statut. 
Prenons les deux cas les plus courants : consultation d’un médecin et achat de médicaments. Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est égal à :
- 70% de la base du remboursement pour les actes médicaux, 
- 100%, 65%, 35% ou 15% de la base du remboursement pour les médicaments.

Précisons que la base du remboursement est le tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour fixer le montant de son remboursement. Deux exemples pour illustrer le propos :
- Vous consultez un médecin généraliste secteur 1 (tarif de convention de la Sécurité Sociale). La base de remboursement est égale au tarif de sa consultation, soit 23 euros (métropole).
- Vous consultez un médecin généraliste secteur 2 (honoraires libres). La base de remboursement est identique à la précédente, soit 23 euros, bien que le tarif facturé par le médecin soit supérieur (30 ou 40 € voir plus)

Dernier point important : la Sécurité Sociale rembourse la consultation du généraliste à 70% de la base de remboursement, moins une participation forfaitaire (franchise) de 1 euro à la charge du patient qui n’est jamais prise en charge par la complémentaire santé.
Ainsi, dans les deux exemples ci-dessus, le montant remboursé par la Sécurité Sociale est de 23 euros x 70% = 16,10 euros – 1 euro = 15,10 euros.

C’est là que la complémentaire santé intervient pour prendre en charge le reste de la prestation facturée. Son niveau de remboursement dépend de la base du remboursement et des garanties que vous avez choisies. La mutuelle santé peut ainsi par exemple rembourser en plus 50, 100 ou 150% du montant pris en charge par la Sécurité Sociale. Dans tous les cas, il restera à votre charge une partie de vos dépenses réelles :
- la participation forfaitaire sur le tarif du médecin (1 euro par consultation), la franchise pour les actes paramédicaux (0,50 euro par acte), les médicaments (0,50 euro par boîte) et le transport sanitaire (2 euros par transport). 
- les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale (parfois prescrits par votre médecin)
- et la part de vos dépenses non remboursées par la complémentaire santé (cela dépend des clauses de votre contrat).

 
 
 
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